Tráo tên người bệnh, làm giả hồ sơ
Vào cuối tháng 12/2023, Công an huyện Diễn Châu đã tiến hành khởi tố 5 đối tượng có hành vi “Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm”, trục lợi hơn 1,1 tỷ đồng. Các đối tượng trên đều trú tại huyện Diễn Châu, gồm: N.T.H. - xã Diễn Xuân; C.T.D.T. - xã Diễn Thịnh; N.T.M. - xã Diễn Tháp (cả 3 đối tượng làm việc tại Phòng khám bệnh Nội khoa tư nhân Diễn Xuân và là đại lý bảo hiểm của Công ty TNHH Manulife Việt Nam). Cùng bị khởi tố còn có L.T.P. trú tại phường Trường Thi - TP.Vinh, làm việc tại Trung tâm Khám chữa bệnh chất lượng cao, số 157 đường Nguyễn Phong Sắc - TP.Vinh và N.V.H. trú tại xã Diễn Kỷ - Diễn Châu, làm việc tại Phòng khám Đa khoa Nam Cầu Bùng. Trong đó, N.T.H. được xem là đối tượng cầm đầu đường dây này.
Là đại lý của Công ty TNHH Manulife Việt Nam, N.T.H. nhận thấy quá trình chi trả quyền lợi bảo hiểm cho các khách hàng bị gãy xương khá dễ dàng, nên đã nảy sinh ý định làm giả hồ sơ bệnh án để trục lợi. Vì thế, H. đã móc nối với 4 đối tượng còn lại để thực hiện hành vi phạm tội. Theo đó, khi phát hiện có bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện, phòng khám với bệnh lý gãy xương, các đối tượng đã chủ động tiếp cận, đề nghị sử dụng họ tên khác cho người bệnh để khám, chữa bệnh (sử dụng tên của người được mua bảo hiểm sức khỏe). Sau đó, các đối tượng lưu lại hồ sơ bệnh án để đề nghị Công ty TNHH Manulife Việt Nam chi trả quyền lợi bảo hiểm (mỗi hồ sơ bệnh án bị gãy xương sẽ được chi trả từ 30 triệu đến 150 triệu đồng).
Khi không có người bệnh thực tế, các đối tượng móc nối với một số cán bộ công tác tại bệnh viện, phòng khám có chức năng chụp X-quang để chỉnh sửa hình ảnh phim, ký vào các tài liệu khống. Những hồ sơ khám bệnh này được thực hiện dưới hình thức thu phí, không sử dụng bảo hiểm y tế để trốn tránh sự kiểm tra, giám sát của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An.
Bước đầu, cơ quan Công an xác định các đối tượng đã lập giả 15 bộ hồ sơ bệnh án, thực hiện 22 yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm đối với Công ty TNHH Manulife Việt Nam, với tổng số tiền đã được chi trả là hơn 1,1 tỷ đồng.
Trước đó, vào ngày 24/7/2023, Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Nghệ An cũng đã ra Quyết định khởi tố vụ án, khởi tố các bị can để điều tra làm rõ hành vi lừa đảo chiếm đoạt tài sản, giả mạo trong công tác, gian lận trong bảo hiểm y tế để trục lợi tiền bảo hiểm nhân thọ, gây thiệt hại cho bảo hiểm y tế xảy ra ở một số bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh, bước đầu bắt giữ 5 đối tượng liên quan.
Cụ thể đối tượng L.T.H.A. trú tại khối 2, phường Quán Bàu; N.T.Q.A trú tại xã Nghi Kim (TP. Vinh) và T.T.M. trú tại khối 4, thị trấn Tân Kỳ (huyện Tân Kỳ), đã móc nối với N.Q.V trú tại khối 3, thị trấn Tân Kỳ, là kỹ thuật viên chụp X-Quang của Trung tâm Y tế huyện Tân Kỳ làm giả các hồ sơ bệnh án bị gãy xương cho những người có nhu cầu làm hồ sơ bệnh án để đề nghị chi trả quyền lợi bảo hiểm nhân thọ.
Sau khi có được hồ sơ bệnh án giả, các đối tượng chuyển cho những người có nhu cầu làm hồ sơ để thanh toán bảo hiểm với số tiền từ 300 đến 400 triệu đồng/ bộ hồ sơ bệnh án. Mỗi trường hợp được công ty bảo hiểm chi trả, L.T.H.A. hưởng lợi từ 100 triệu đồng đến 200 triệu đồng.
Mở rộng điều tra, cơ quan Công an phát hiện L.T.H.A. còn móc nối với T.Đ.L. trú tại khối Trung Hòa, phường Hà Huy Tập (TP.Vinh) là bác sĩ Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đại học Y khoa Vinh để lập khống hồ sơ bệnh án thanh toán trục lợi tiền bảo hiểm.
Qua điều tra cho thấy, các đối tượng đã lập khống hàng trăm bộ hồ sơ bệnh án để chiếm đoạt tiền bảo hiểm nhân thọ và trục lợi bảo hiểm y tế tổng số tiền lớn khoảng 10 tỷ đồng.
Liên quan đến vụ việc đối tượng L.T.H.A và các đồng phạm móc nối với nhau trục lợi số tiền 10 tỷ đồng, được biết, vào thời điểm trước khi cơ quan CSĐT Công an tỉnh Nghệ An ra quyết định khởi tố vụ án, khởi tố bị can, cơ quan CSĐT đã có công văn đề nghị Bảo hiểm xã hội Nghệ An phối hợp cung cấp số liệu thanh, quyết toán của 268 bệnh nhân có thẻ BHYT được Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Vinh lập cấp hồ sơ, bệnh án không đúng quy định, với số tiền BHYT thanh toán là trên 483,8 triệu đồng. Liên quan đến vụ án này, Trung tâm Y tế huyện Tân Kỳ cũng đã lập 10 hồ sơ bệnh án không đúng quy định, nhưng các hồ sơ này không thanh toán theo chế độ BHYT.
Thực trạng đáng báo động
Đại diện Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An cho biết, vào ngày 25/7/2023, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã có công văn gửi giám đốc, thủ trưởng các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT đề nghị thực hiện đúng các quy định của pháp luật, phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Bảo hiểm xã hội tỉnh cũng nhấn mạnh, tội gian lận BHYT đã được quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự. Đồng thời, một số hành vi gian lận BHXH, BHYT còn được hướng dẫn tại Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP vào ngày 15/8/2019…
Bà Lê Trần Lan Phương – Giám đốc kinh doanh khu vực Nghệ An 2, Công ty TNHH Manulife Việt Nam, cho biết: Bên cạnh quyền lợi tử vong, hiện nay các đơn vị kinh doanh bảo hiểm nhân thọ có xu hướng mở rộng phạm vi quyền lợi bảo hiểm như nằm viện, thương tật mức độ nhẹ, bệnh nan y… để đáp ứng nhu cầu phòng vệ ngày càng gia tăng của khách hàng, hướng đến giá trị bảo vệ toàn diện nhất. Tuy nhiên, đây lại là kẽ hở cho một số đối tượng thực hiện các hành vi gian lận.
Là đơn vị bị thiệt hại trong vụ trục lợi vừa bị cơ quan công an huyện Diễn Châu phát hiện vào cuối tháng 12/2023 vừa qua, bà Phương cho biết, con số trục lợi trong vụ này có thể lớn hơn nhiều. Do các đối tượng biết điều khoản bảo hiểm đối với tai nạn thương tích, gãy xương được chi trả cao nên thường hướng đến việc trục lợi bảo hiểm đối với những trường hợp này. Ngoài ra, các đối tượng còn hướng đến việc trục lợi thông qua số ngày nằm viện điều trị, bởi vì mỗi ngày nằm viện điều trị sẽ được bảo hiểm chi trả 500.000 đồng nên nhiều đối tượng sẵn sàng dựng lên các hồ sơ để đề nghị bảo hiểm thanh toán.
Cũng theo bà Phương, khi thực hiện hành vi trục lợi thành công, thì người bị xâm hại quyền lợi là các khách hàng bảo hiểm chân chính khác, bởi quỹ bảo hiểm hoạt động theo nguyên tắc huy động của số đông bù cho số ít không may. Công ty bảo hiểm chỉ là đơn vị quản lý quỹ bảo hiểm đó thay cho khách hàng mà thôi.
Chưa kể, hành vi trục lợi còn làm ảnh hưởng đến những người tham gia bảo hiểm chân chính khác. Bởi hiện nay, các cơ quan bảo hiểm đã yêu cầu khắt khe hơn đối với những địa phương xuất hiện tình trạng trục lợi nhiều. Đặc biệt, một số cơ sở khám, chữa bệnh tại Nghệ An đã bị liệt vào “danh sách đen”, người bệnh đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở này khi làm hồ sơ để hưởng bảo hiểm sẽ bị yêu cầu cung cấp thêm một số loại giấy tờ khác như: bảng kê chi tiết đầu giường, phiếu khám hàng ngày đầu giường, chi tiết bệnh án, thậm chí một số trường hợp sẽ được yêu cầu chụp chiếu lại, hoặc tái khám (đối với trường hợp gãy xương).
Thậm chí một số địa phương có nhiều trường hợp trục lợi và tư vấn viên có tỷ lệ thanh toán bảo hiểm cao cũng sẽ bị hạn chế bán các sản phẩm có quyền lợi trợ cấp nằm viện. Điều này cũng sẽ khiến cho những trường hợp thực sự cần tham gia bảo hiểm nhân thọ bị ảnh hưởng.
“Trước tình trạng trục lợi bảo hiểm gia tăng như hiện nay, chúng tôi mong muốn nhận được sự hỗ trợ từ cơ quan chức năng, chính quyền địa phương, nhất là trong việc tuyên truyền cho người dân hiểu rõ hành vi trục lợi bảo hiểm là vi phạm pháp luật. Bởi vì, Điều 213 của Bộ luật Hình sự cũng đã đề cập đến tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm. Đặc biệt là hỗ trợ các đơn vị bảo hiểm trong việc thu hồi tiền bị trục lợi. Suy cho cùng, các đơn vị bảo hiểm cũng là nạn nhân của hành vi này” – bà Phương nhấn mạnh.
